Exame ORL da Criança

O exame do ouvido, nariz e garganta das crianças

Ricardo Neves Godinho MD, PhD, MBA
Médico Otorrinolaringologista

Professor de Otorrinolaringologia – PUC Minas;
Doutor em Pediatria – Universidade Federal de Minas Gerais
Fellow em Otorrinopediatria – Harvard Medical School – Massachusetts Eye and Ear Infirmary
Diretor da IAPO – Interamerican Association of Pediatric Otorhinolaryngology

Endereço: Rua Dr Chassim 208, Centro, Sete Lagoas, CEP 35700, Minas Gerais
(55) 31 3772-2121
email: ricardogodinho@pucminas.br

Tania Sih, MD, PhD
Professora da Faculdade de Medicina da USP
Secretária Geral da IAPO (Interamerican Association of Pediatric ORL)

Autora de 25 livros em Otorrinolaringologia Pediátrica

Agregando Valor a Consulta em Pediatria

Atualidades

O cenário da pratica médica tem se caracterizado pelo incremento da concorrência em grandes e médios centros urbanos. Observam-se também pacientes e familiares com níveis crescentes de exigência, decorrente da facilidade de acesso a informação e ao modelo mais democrático e igualitário de relacionamento interpessoal com o profissional da área da saúde.

Também tem se observado de maneira marcante, considerações distintas entre as perspectivas dos médicos e dos pacientes. Diante disto, observa-se que a ligação entre médico e paciente reclama uma mudança de foco: de uma pseudo-interação para um envolvimento do paciente e compartilhamento bidirecional de informações baseando-se na análise criteriosa da voz do paciente.

Portanto, ao longo dos anos, os clientes ficaram mais difíceis de contentar. Atualmente são bem informados, suas expectativas aumentaram e estão mais meticulosos sobre onde e como gastar seu dinheiro. Portanto, pode-se entender que a satisfação do cliente ocupa um patamar em constante ascensão.

Marketing e Medicina

O Marketing pode ser definido como uma tarefa de criar, promover e fornecer serviços a clientes individuais e empresas. Na área da saúde, o Marketing envolve características especiais. Por meio de um olhar mais abrangente, envolvendo os princípios éticos da Medicina, entende-se que o Marketing deveria preservar ou aumentar o bem estar, satisfazendo os desejos do cliente e também da sociedade. O pólo que centraliza as atenções deste novo milênio é a completude do ser humano e a sua individualidade pode ser considerada o atributo que mais atrai a atenção dos profissionais da área da saúde e também dos interessados em Marketing. Portanto, a atenção médica e os projetos de Marketing se direcionam, em ultima instâ​​ncia, ao cliente, com o objetivo de construir relacionamentos satisfatórios que perdurem, se possível, por varias gerações. Portanto, observa-se a grande convergência de interesses entre a Medicina e o Marketing.
No segmento do Marketing, a chave para se alcançar metas consiste em se determinar justamente os desejos e necessidades dos indivíduos formadores dos mercados-alvo. O desejo dos clientes e também da comunidade, e mais além, o desejo das próximas gerações pode ser considerado a essência do Marketing. Entender estes desejos é o ponto de partida das atividades dos especialistas em Marketing e também pode ser observado entre os Profissionais da Saúde. A prestação do serviço médico obterá êxito se entregar o valor desejado ao cliente.
Os clientes, portanto, criam uma expectativa de valor e agem com base nela. Como consequência do conhecimento do valor criado pelo cliente, o profissional se prepara para fornecer a satisfação desejada mais eficiente e efetivamente do que a concorrência. Neste contexto, entende-se que qualidade é a totalidade dos atributos e características de um serviço que afeta sua capacidade de satisfazer os desejos declarados ou implícitos.
A alta satisfação com o serviço médico prestado leva a um alto nível de fidelidade do cliente. Estima-se que o custo envolvido na atração de um novo cliente é cinco vezes maior que o custo de manter um cliente atual satisfeito. Portanto, entende-se que a satisfação do cliente é ao mesmo tempo uma meta e uma ferramenta do Marketing. Desta forma a Medicina e o Marketing tem conceitos comuns e podem compartilhar ferramentas e objetivos, favorecendo a relação médico-paciente e promovendo a saúde de qualidade em nossa sociedade.

A consulta médica na infância: superando expectativas

A postura do médico no primeiro contato com a criança será determinante para o sucesso da consulta e dos retornos para controle. Docilidade, carinho, atenção e algumas brincadeiras descontraem e deixam a criança mais receptiva, estreitando a relação médico-pequeno paciente.

Os pequenos pacientes, espertos que são, preferem ambientes e jalecos coloridos.

Uma anamnese bem feita continua sendo fundamental:

1. A entrevista se inicia pela escuta atenta, deve ter uma ordem lógica e ser o mais breve possível para a criança não se tornar impaciente. A história clínica deve ser completa e considerar a queixa principal, a história da moléstia atual, pregressa, familiar e social, os medicamentos já administrados e os exames complementares e procedimentos cirúrgicos já realizados.

2. É importante que a criança se sinta envolvida pela consulta. Muitas vezes a criança tem dificuldade em expressar os sintomas, mas sempre que possível, deve manifestar de alguma maneira o que esta sentindo, participando ativamente da consulta. A conversa na linguagem adequada a idade do pequeno paciente pode ser reveladora. O posicionamento do otorrinolaringologista ao lado do seu paciente em uma pequena mesa com brinquedos pode favorecer sobremaneira o relacionamento com com a criança e sua famí​​lia.

3. É dever do médico ter carinho, paciência e atenção para com os pais, reconhecendo as preocupações e ansiedades diante da doença do filho, conduzindo a consulta com segurança e clareza. A escuta adequada define a qualidade do vínculo com os cuidadores e a criança. Nunca demonstrar impaciência ou pressa, pois esse comportamento pode destruir uma relação médico-família com anos de convivência.

O exame da criança: “detalhes” que fazem diferença

Ao explicar como será o exame, a linguagem usada deve ser adequada à idade e capacidade de compreensão da criança. Para os lactentes, empregam-se palavras afetivas, tom carinhoso na voz, gestos leves para não assustá-los, além de administrar bem a ansiedade e expectativa dos pais. Entre dois e quatro anos de idade, são bem vindas brincadeiras com historinhas e até pequenas dramatizações que incluam o referido exame. E acima dos quatro anos, estabelecer um diálogo abordando temas atuais de interesse para esta faixa de idade. Procedendo desta maneira, certamente não será necessário conter a criança, o exame será completo e a consulta um êxito.


O exame na infância apresenta algumas especificidades pelo fato da criança nem sempre se manter totalmente passiva. Outras variáveis também interferem no comportamento do pequeno paciente durante o exame:

1. Tempo longo de permanência na sala de espera torna a criança impaciente;
2. Distrações (televisão, vídeos, papel, lápis colorido, brinquedos, etc) durante o tempo de permanência na sala de espera ajudam a manter a criança mais calma e cooperativa;
3. A decoração do consultório deve ser adequada para crianças, sem objetos que possam provocar acidentes e com atrativos para diverti-los.

Exame otológico da criança

Recomenda-se iniciar o exame da criança pela otoscopia. A mãe abraça o filho, envolvendo-o com firmeza pelos braços e tórax com uma das mãos e com a outra firma a cabeça da criança para direita ou para esquerda, dependendo do lado a ser examinado. Não conter as pernas da criança, impedindo um ponto de apoio, para que a mesma não fique se sacudindo, evitando-se traumas acidentais durante o exame.

Examina-se primeiramente a orelha que não é motivo da queixa principal e a seguir a orelha afetada. O exame é constituído pela inspeção visual, palpação do pavilhão auricular, mastóide e adjacências e finalmente pela otoscopia.

Inspeção

A Inspeção visual e palpação englobam o pavilhão auricular, tragus, conduto auditivo externo, região retroauricular da mastóide e linfonodos regionais, procurando identificar a presença de edema, rubor, calor e dor.

Otoscopia

Na Otoscopia, exame essencial no diagnóstico das otites, utiliza-se um otoscópio que tem a capacidade de aumentar em até duas vezes a imagem. A iluminação é muito importante para um exame adequado, proporcionando maiores chances de acerto diagnóstico. Por isto, a manutenção do aparelho deve ser sistemática, trocando pilhas, baterias e lâmpadas regularmente. Existem vários tipos e marcas de otoscópio e a escolha recai por aqueles que oferecem excelente iluminação e visibilidade sem distorções. O pneumo-otoscópio é uma excelente escolha para ser empregado no pequeno paciente. Além da visualização, oferece informações adicionais sobre a mobilidade da MT e sobre a presença de líquido na orelha média. Não é um aparelho de difícil manuseio, mas necessita de treinamento especial. Otoscópios que utilizam tecnologia em vídeo (vídeo-otoscópio) proporcionam visão amplificada da MT que pode ser digitalizada. São muito úteis para o processo educativo junto aos pais.

O especulo ideal para o exame é aquele com maior diâmetro possível, respeitando as dimensões do conduto auditivo a ser examinado, garantindo uma visão abrangente e um exame confortável para criança.

Ao exame, o pavilhão é tracionado póstero-superiormente nas crianças maiores e inferiormente nos recém nascidos, retificando o conduto externo, facilitando a introdução do especulo e promovendo boa visualização do conduto e da MT. Sempre evitar a pressão do especulo contra a parede do conduto auditivo externo, principalmente na sua porção óssea, região de maior sensibilidade à dor. É comum a presença de cerúmen impedindo a boa visualização do conduto e MT, sendo necessária a sua remoção com cuidado, técnica e treinamento adequados, evitando os traumatismos e sofrimento ao pequeno paciente.

 

 

Na otoscopia, a MT no seu estado normal é moderadamente translúcida, de superfície lisa e reflete à luz do otoscópio uma pequena área triangular no seu quadrante ântero-inferior, facilitando a identificação da MT ao exame. Algumas alterações na integridade, forma, cor, mobilidade e vascularização podem caracterizar doenças ou disfunções da orelha externa, média e interna.
Durante o exame físico deve ser dada especial atenção àquelas características observadas em crianças especiais que estão associadas com perda auditiva (Quadro 1).

Exame nasal da criança

Inspeção

A presença de hiperemia da ponta nasal e de rágades no vestíbulo se associa aos quadros de rinite. A rinite alérgica pode produzir a marca alérgica nasal, pequena prega cutânea na ponta da pirâmide nasal, causada pelo hábito de coçar.
A observação cuidadosa do terço médio facial pode indicar a presença de sinais relacionados com complicações das sinusites, mais freqüentes em crianças especiais. Edema e hiperemia da região malar, em crianças febris, aponta para complicação regional da sinusite. Pálpebras edemaciadas e hiperemiadas podem estar presentes nas complicações das sinusites frontais e etmoidais.
Prurido ocular, acompanhado de hiperemia conjuntival está presente nas crianças alérgicas. Edema palpebral uni ou bilateralmente, acompanhado ou não de edema labial ou facial, apontam para quadros alérgicos mais graves.

A face inexpressiva e os lábios entreabertos, que podem se associar à alterações da oclusão (mordida aberta e projeção dos dentes incisivos superiores), são observados nas crianças que respiram predominantemente pela boca

Alterações da pirâmide nasal podem sugerir malformações faciais. Tumores nasais congênitos são observados através da inspeção realizada ao nascimento ou nos primeiros meses de vida.

Percussão e palpação

Na sinusite, a pressão digital na área de saída do nervo infra-orbitário, assim como a pressão na região geniana pode ser dolorosa. A pressão digital pode ser dolorosa na área de saída do nervo supra-orbitário (sinal de Grunwald) e no ângulo interno da órbita (sinal de Ewing). A pressão digital da área inter-ocular também pode ser dolorosa. Quando a percussão e palpação desencadeiam considerável desconforto nas crianças, deve-se pensar em quadros infecciosos sinusais mais severos.

Rinoscopia Anterior

No consultório é possível avaliar o vestíbulo nasal, o septo nasal anterior e a cabeça das conchas inferiores usando-se o otoscópio. Com a criança assentada, introduz-se a ponta adequada do otoscópio no vestíbulo nasal, simultaneamente com a elevação da ponta do nariz e afastamento lateral da asa nasal do lado a ser examinado.

No vestíbulo nasal pode-se observar a presença de dermatoses e foliculite, além de se observar a presença de secreções ou crostas. O septo nasal anterior cartilaginoso pode se encontrar desviado no recém-nascido, em conseqüência de traumatismo no canal do parto. Nos lactentes e pré-escolares também pode ser observado esse desvio do bordo anterior septal (luxação septal) que nem sempre é acompanhado de desvio da pirâmide nasal. Entretanto, a maioria dos desvios septais se encontra mais posteriormente.

A cabeça das conchas nasais se encontra na porção mais estreita das narinas, denominada válvula nasal. Essa região pode estar completamente obstruída pela hipertrofia da mucosa da concha. O uso de gotas vasoconstritoras, que podem ser aplicadas no consultório pediátrico causa retração do volume das conchas, permitindo melhor visualização das fossas nasais. Em algumas crianças pode-se visualizar a cabeça da concha média e o processo unciforme, além de alterações inflamatórias e infecciosas. A mucosa pálida sugere processos inflamatórios alérgicos e a hiperemia associa-se com processos infecciosos.
A presença de rinorréia mucopurulenta no assoalho nasal é vista na sinusite ou está associada à estase da secreção do nariz congestionado. Rinorréia mucopurulenta ou francamente purulenta entre a cabeça da concha média e o processo unciforme sugere juntamente com a história clínica, sinusite bacteriana. Em crianças com fissura de palato é mais frequente a presença de secreção e crostas no cavum.

A avaliação da função nasal pode ser feita de maneira objetiva em crianças maiores através da medida do Pico de Fluxo Inspiratório Nasal. Trata-se de equipamento de baixo custo que fornece importantes informações sobre o monitoramento da função nasal do pequeno paciente.

A via aérea inferior também deve ser avaliada, através da ausculta pulmonar cuidadosa. Sobretudo na infância, o conceito das vias aéreas unificadas apresenta um valor muito prático e as informações da ausculta devem ser associadas aos achados da rinoscopia. O pico de fluxo expiratório também pode ser medido em crianças maiores e nesse momento também pode se verificar se o paciente está fazendo o uso adequado dos medicamentos pulmonares por via nasal. Aquela criança que usa inadequadamente a aerocâmara ou está com obstrução nasal importante pode apresentar resultado insatisfatório do tratamento da pneumopatia quando em uso de medicamentos pulmonares pelo nariz.

Os corpos estranhos geralmente se localizam no vestíbulo e válvula nasal. A retirada dos corpos estranhos nasais é realizada preferencialmente com iluminação de fotóforo e com a utilização de ganchos especiais. O exame das fossas nasais, com a criança assentada sozinha ou no colo da mãe, também é realizado com especulo de tamanho especial (rinoscópios pediátricos) e com o auxílio da iluminação proporcionada pelo fotóforo. A endoscopia nasal pode complementar a rinoscopia anterior.

A dinâmica da via aérea durante o sono não pode ser determinada pelo exame estático no ambiente do consultório. A avaliação por fibra ótica da nasofaringe, adenóide e tonsilas é conveniente para se determinar a obstrução coanal e da orofaringe, mas, não demonstrará as modificações da dinâmica da faringe e da língua observadas durante o sono. Similarmente, a avaliação radiográfica do tecido da adenóide não mostra tais modificações, além de não apresentar sensibilidade adequada para a avaliação criteriosa do grau de obstrução.

A polissonografia (PSG) permanece como o padrão ouro para a correlação objetiva das anormalidades ventilatórias associadas com as alterações respiratórias do sono. Entretanto, as dificuldades associadas ao custo da PSG e suas dificuldades de realização nas crianças, fazem deste um incômodo método de avaliação na prática pediátrica. Outras técnicas de avaliação incluem gravação de áudio, gravação de vídeo e PSG em casa. Tais métodos têm demonstrado resultados favoráveis, mas requerem estudos adicionais. A PSG simplificada (oximetria noturna ou PSG do cochilo) tem demonstrado um valor preditivo positivo alto e um valor preditivo negativo baixo, sugerindo que pacientes com resultados negativos ainda precisem de estudos adicionais.

A PSG pré-operatória pode ser reservada para avaliação de crianças com elevado risco cirúrgico, incluindo aquelas com malformações complexas das vias aéreas, com problemas cardiopulmonares, crianças obesas, com déficit neurológico, aquelas que apresentam história inconsistente com o exame físico e aquelas cujos pais ou o médico não confiam nos resultados da gravação da obstrução respiratória durante o sono. A PSG é também indicada quando a apnéia do sono persiste no pós-operatório (SAOS residual).

Exame da cavidade oral na criança

Inspeção da Boca e Faringe
A inspeção da boca e faringe da criança requer habilidade, delicadeza e uma boa interação médico-paciente. A criança geralmente mostra resistência em abrir a boca e permitir o toque da espátula em sua língua. É o momento do exame em que devemos usar artifícios e brincadeiras, evitando manobras bruscas. Como pode trazer algum desconforto e choro, a inspeção da boca e faringe deve ser realizada ao final, evitando-se assim o comprometimento da avaliação dos pulmões, abdome e orelhas.

Todas as estruturas devem ser avaliadas (lábios, bochechas, dentes, gengivas, língua, palato, assoalho e glandulas salivares) com a criança sentada e iluminação adequada. Inicia-se pelos lábios, pesquisando-se sua integridade ou presença de deformidades congênitas (fissura labial) ou adquiridas (infecção e trauma).

Lábios entreabertos, hipotônicos e resssecados com interposição de língua mediante a pronúncia de alguns fonemas, associados ou não à problemas oclusivos, sugerem quadros de respiração predominantemente oral devido a fatores obstrutivos nasais.

As bochechas, gengivas e língua são avaliadas com o auxílio da espatula. O assoalho da boca deve ser verificado solicitando à criança, quando possível, elevar a língua até o palato duro. O palato deve ser avaliado fletindo-se a cabeça e solicitando a emissão da vogal /a/, a fim de permitir a visualização da mucosa do palato, bem como a simetria dos movimentos. Observar a úvula e, quando bífida, realizar o toque do palato com abaixador de lingua na procura de possivel fenda submucosa, importante na etiologia das otites recorrentes e na produção da voz hipernasal.

A mucosa oral pode apresentar-se normocorada, hipocorada (anemia), hiperemiada com ou sem sangramento (estomatite ou gengivite) ou ictérica (icterícia colestática). A presença de pigmentação marrom escura em estrias do tipo melânico é um dos sinais da doença de Addison, correspondente à maior concentração do hormônio melanocítico.

Eritemas localizados (enantemas) estão presentes nas doenças infecciosas exantemáticas. Pequenas pápulas brancas de 1 a 2 mm de diâmetro sobre um fundo avermelhado, localizadas na região da mucosa jugal (manchas de Koplick) estão presentes no Sarampo.

Placas esbranquiçadas facilmente removiveis com area de hiperemia subjacente à lesão em lactentes, ou crianças em corticoterapia oral ou inalatória corroboram o diagnóstico de candidose oral.

A Hiperplasia gengival está associada frequentemente ao uso da fenitoína, à Sindrome do Respirador Oral (SRO) e ao uso de aparelho ortodôntico em algumas crianças. Os dentes devem ser avaliados quanto à erupção e, quando tardia pode representar alteração endócrina relacionada ao metabolismo do cálcio. Alterações no posicionamento e no tamanho dos dentes (macrodontia ou microdontia) podem interferir no vedamento natural da boca, na mastigação e articulação das palavras, além de se associar a algumas síndromes.

A língua geográfica, uma variação constitucional, apresenta regiões irregulares em sua superfície, derivadas de áreas de atrofia ou hipertrofia das papilas, podendo ser migratórias. A língua de aspecto liso e pálido pode ocorrer na anemia ferropriva e hipovitaminose B (B12, riboflavina e ácido nicotínico). A língua magenta de aspecto vermelho escuro devido à vasodilatação permanente, refere-se a processos carenciais provocados pela deficiência do ácido nicotínico e riboflavina, geralmente acompanhada de ardência local e queilte labial. A língua saburrosa está presente no jejum prolongado, na SRO e nos déficits de mastigação e movimentação do bolo alimentar na boca. A língua em framboesa apresenta aspecto avermelhado, papilas hipertrofiadas e é característica das infecções estreptocóccicas, geralmente acompanhando quadros de faringotonsilites (escarlatina).

A macroglossia está presente na síndrome de Down, síndrome de Beckwith-Wiedemann, hipotireodismo e seqüência de Pierre Robin. O assoalho da boca pode apresentar tumor cístico translúcido (Rânula),decorrente da obstrução do ducto das glândulas salivares sublinguais e geralmente localizado medialmente, ou tumor cístico opaco (cisto dermóide sublingual), localizado na face lateral ou mediana do assoalho da boca.

O palato duro tem forma levemente arqueada. O arqueamento acentuado está presente na SRO. O, palato ogival (aspecto em cúpula de igreja) ou o palato atrésico podem ser congênitos ou acompanhados de outras malformações. Alteração na motricidade do palato mole refere-se a lesões em qualquer nível do nervo acessório ou a quadros de faringotonsilites e abscessos amigdalianos.

O exame da orofaringe não depende de recursos endoscópicos. É a continuidade do exame da cavidade bucal. Solicita-se ao pequeno paciente manter a boca aberta, a língua dentro da cavidade oral e respirar tranquilamente. Posiciona-se a espatula no terço médio da língua, evitando reflexo do vômito (Fig. 23). Examina-se a parede faríngea, os pilares amigdalianos, a úvula, a base da língua e as tonsilas palatinas em seu tamanho, implantação e aspecto.

A presença de folículos faríngeos hipertrofiados e hiperemiados, com ou sem vesículas ou lesões ulceradas (aftas) na parede faríngea, pilares amigdalianos, úvula e tonsilas, associados a quadros de dor à deglutição, indica processo infeccioso viral.

A hiperemia faríngea com exsudato purulento amigdaliano (puntiforme, em placas ou pseudomembranoso), associada ou não à petéquias no palato, febre e dor à deglutição, sugere infecção bacteriana.

A avaliação endoscópica da função velofaríngea é mandatória para a adequada programação cirúrgica. A visualização da face nasal do véu objetiva medir e localizar escapes, identificar a altura de fechamento do palato e a participação adenoideana, além de descartar a existência de fissura submucosa. A avaliação conjunta com a equipe de fonoaudiologia pode fornecer informações mais completas sobre a função velofaríngea, sobretudo as características do seu fechamento à fonação e deglutição. Em lactentes, a avaliação do fechamento velofaríngico é difícil de ser realizada e, até mesmo alguns pré-escolares não colaboram adequadamente para o adequado estudo de todas as funções do palato, devido ao incomodo causado pelo endoscópio. Trata-se de exame essencial na classificação dos tipos da Sequência de Robin.

Em alguns casos, a videofluoroscopia pode fornecer informações mais precisas.

Além do estudo de imagens, os questionários para avaliação da qualidade de vida são um instrumento importante para se avaliar o impacto da fissura de palato no cotidiano das crianças e suas famílias. Crianças com insuficiência velofaríngea apresentam comprometimento nas áreas de avaliação funcional e de socialização e os pais relatam mais problemas com as funções emocionais.

Conclusão: superando expectativas

Médicos e pacientes tem óticas muito distintas com relação à qualidade. O paciente avalia a qualidade técnica do cuidado médico indiretamente pelas evidências do interesse e da preocupação dos profissionais com sua saúde e seu bem-estar. Tais evidências são percebidas através da empatia e do ambiente do consultório, clínica ou hospital (instalações físicas e capacitação dos cooperadores do atendimento médico). O que o paciente realmente deseja neste relacionamento pode ser sintetizado em palavras e gestos carinhosos, toques na intensidade e direção corretas, além de um espaço físico adequado.

A qualidade do serviço médico é um importante diferencial que pode alavancar a prática médica individual. Histórias positivas, contadas por clientes com problemas resolvidos de maneira especial, podem finalmente traduzir-se em fidelidade do cliente e em novos clientes. Satisfazer, superando as expectativas do cliente e seus familiares, não em uma tarefa impossível!

 

Leitura recomendada

SIH, T.; GODINHO, R. Cuidando dos Ouvidos Nariz e Garganta das Crianças – Guia de Orientação. São Paulo: Oirã, 2009, 2 edição, p.146.

GODINHO, R.N., FORTINI, M.S., GUERRA, A. F. M.. Fundamentos da Otorrinolaringologia Pediátrica. In NETO, S.C.; MELLO JÚNIOR, J.F.; MARTINS, R.H.G.; COSTA, S.S., Tratado de Otorrinolaringologia. v.I.. São Paulo: Roca, 2011, 2ª edição. p. 146-177.

GODINHO, R.; CUNHA, L. K. O.; SIH, T. Crianças com Diferenças Faciais – Problemas de Nariz, Amigdala e Adenóide: Interface Otorrinolaringológica In: Fissura Labiopalatina – Fundamentos para a Prática Fonoaudiológica.1 ed.São Paulo : Roca, 2009, v.1, p. 148-164.

FORTINI, M. S.; GUERRA, A. F. M.; GODINHO, R. Garganta. In: Martins MA. Semiologia da criança e do adolescente. Brasil: Medbook,2010. p.255-262.

FORTINI, M.; GODINHO, R. Faringotonsilite aguda e crônica. In: Freire L. Diagnóstico diferencial em Pediatria. Brasil: Guanabara Koogan, 2008.